“冠脈無復流的開端可以追溯到1966年，Krug在動物試驗中發(fā)現(xiàn)心肌存在不完全灌注現(xiàn)象，自此這一概念開始闖入人們的視野。至1974年，Kloner將其命名為“無復流現(xiàn)象”。此后，伴隨冠心病機制研究和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）技術的迅速發(fā)展，特別是近年急性心肌梗死急診再灌注治療的日益普及，冠脈無復流現(xiàn)象及其防治研究在心血管領域持續(xù)升溫。”
高潤霖院士：期待中西醫(yī)聯(lián)手共抗無復流
一位大面積心肌梗死的患者，發(fā)病后1 h即到醫(yī)院實施PCI治療。導管抽吸，血栓掉下來，出現(xiàn)無復流。經(jīng)過治療，血流恢復，在放支架時，又出現(xiàn)無復流。經(jīng)過艱難的治療后血流才恢復。后來發(fā)現(xiàn)支架擴血管不理想，進行再擴操作時，第三次出現(xiàn)無復流。
在以上患者治療的“三進宮”中，“如影隨行”的無復流，讓醫(yī)生和患者都受盡折磨。高潤霖院士以用以上典型患者為例，強調伴微循環(huán)障礙的患者，在心梗發(fā)作后，如果出現(xiàn)無復流或低復流，則預后很差。
高院士介紹了3種檢測冠脈無復流常用的評價技術，包括心電圖STR、心臟磁共振（CMR）及微血管阻力指數(shù)（IMR）。
他指出，STR簡便且可重復性好，是評價心肌灌注最簡單的方法；而CMR測定的無復流和微血管損傷程度，同急性心肌梗死患者心衰和死亡率增加等不良預后顯著相關。
“在STEMI急診介入治療中測定IMR安全可行。”他強調，與傳統(tǒng)心肌酶峰值水平、室壁運動積分等相比，微血管功能是STEMI后心室重構和預后的獨立預測因素，也是反映冠脈微循環(huán)功能的獨立指標。
高院士指出，檢測微循環(huán)功能的技術仍在不斷進步，值得在今后的研究中加以關注。
“西醫(yī)對于冠脈無復流療法有限。中國有傳統(tǒng)醫(yī)學，有現(xiàn)代醫(yī)學，如何將兩者結合，發(fā)揮更大的臨床效能？是我近期一直到關注的問題。”高潤霖院士建議，在進行中藥研究時，如何將常用中藥的臨床適應證、作用機制弄清楚，是中藥現(xiàn)代化的重要方法。
高院士提出，如何在西藥治療基礎上加用中醫(yī)藥，并科學的評價其對于微血管障礙的改善作用，用切實可靠的數(shù)據(jù)來證實其有效性，是研究的主要方向。
另外，他強調，不僅要注重藥物研究，還要對冠狀動脈微血管病變這個疾病本身進行更深入的研究。
楊躍進：冠脈無復流和心肌無復流的機制不同
應重視心肌無復流
冠狀動脈無復流是指急性心肌梗死患者通過PCI或溶栓治療，其梗死的相關動脈再通后，冠狀動脈造影排除病變部位內膜撕裂、管壁夾層、血栓栓塞、急性支架內血栓形成、心外膜血管痙攣等因素，梗死相關動脈支配區(qū)域心肌組織無灌注或灌注不良的現(xiàn)象。
冠脈無復流的發(fā)生率由于不同研究的評價方法和針對的無復流類型不同，在眾多研究中差別較大。Ito等對126例前壁STEMI患者再灌注治療后的MCE評價，心肌無復流發(fā)生率達26%。而2013年，在目前針對急性心肌梗死無復流發(fā)生率的規(guī)模統(tǒng)計中，Harrison等統(tǒng)計291 380例患者中，有6553例冠脈造影無復流，其整體的發(fā)生率僅為2.3%，其中STEMI的無復流發(fā)生率為2.7%。楊教授強調，心肌無復流發(fā)生率較高，且同患者不良預后顯著相關，應作為無復流防治的重點。
急性冠脈綜合征發(fā)病機制
更易理解、更具防治意義的分類方法
冠脈無復流的分類尚不統(tǒng)一，有學者曾將無復流分為結構性無復流和功能性無復流；另一種分類為再灌注無復流和介入無復流。中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院楊躍進教授團隊將其分為冠脈血管無復流和心肌無復流，認為其是更易理解，更具防治決策意義的分類方法。
楊教授強調，冠脈血管無復流是在冠脈造影可視條件下，血管無閉塞或顯著狹窄發(fā)生的無復流，經(jīng)典的評價方法是心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流分級0~1級，或慢血流，即TIMI血流分級2級。心肌無復流則是指冠脈血管閉塞后再通，實現(xiàn)TIMI血流分級3級，但在心肌組織水平仍無有效灌注，經(jīng)典的評價方法為心電圖ST段回落程度。
“這兩種無復流的病理基礎雖然都是微血管閉塞，但兩者微血管閉塞的核心機制不盡相同。”楊教授指出，前者主要是由于冠脈斑塊脫落，血栓栓塞所致，多見于各類冠脈介入治療術中，這也是我們應用血栓抽吸導管和遠端保護裝置的認識基礎。后者則主要由于冠脈微血管自身損傷或破壞所致。
另外，在臨床實踐中冠脈血管無復流多數(shù)持續(xù)時間短，及時處理后通常血流可以改善和恢復;而心肌無復流則會在血管閉塞再通后持續(xù)存在，并最終導致心肌壞死和預后不良，需要我們給予高度重視和積極治療。
楊教授強調，無復流的分類是認識無復流的基礎，而更加完善的分類方法將依賴于今后對無復流臨床與基礎更加廣泛和深入的研究。
頻頻夭折的無復流防治策略
目前眾多針對冠脈無復流的臨床研究均基于對無復流發(fā)生機制的傳統(tǒng)認識。如針對微血栓應用強化抗血小板治療及新型抗血小板藥物、血栓抽吸技術和遠端保護裝置;針對微血管痙攣和閉塞，應用腺苷、尼可地爾、硝普鈉等血管擴張劑;針對炎癥反應使用糖皮質激素;針對炎性反應和心肌細胞損傷應用環(huán)孢素A等。
但這些研究大多曇花一現(xiàn)，均未能在最終大規(guī)模臨床研究中獲得突破性結果，真實的反映出防治無復流這一問題的復雜性和艱巨性。
如自2005年開始的，持續(xù)了10余年的關于“血栓抽吸技術能否改善STEMI再灌注后無復流和心肌損傷”的漫長爭論，近期的TOTAL研究證實，血栓抽吸技術并未顯著減少STEMI再灌注后的主要終點事件，卻有增加卒中發(fā)生的趨勢。國際各主流指南也先后調低了血栓抽吸技術在STEMI治療中的推薦級別，這一爭論方暫告一段落。
無獨有偶，令人備受期待的環(huán)孢素A治療“STEMI缺血再灌注后的無復流防治研究”，在近期公布的CIRCUS研究中，同樣表現(xiàn)不佳。該試驗對970例急性前壁心肌梗死接受急診介入治療患者的研究表明，環(huán)孢素A同安慰劑相比，并未顯著降低冠脈造影無復流發(fā)生率，兩組均為5.7%，且兩組在全因死亡、心原性死亡、心衰入院和左室重構等主次要終點均無顯著性差異。
楊教授認為，微血管結構和功能完整性的損傷或破壞，導致炎癥細胞和介質通過內皮屏障，直接侵潤心肌組織，這可能是產(chǎn)生再灌注無復流的核心機制，而保護微血管的結構和功能完整性應是防治無復流的關鍵。
因此，楊教授指出，應用有內皮保護功能的中成藥或許可顯著減輕STEMI患者再灌注后冠脈無復流的發(fā)生，縮小心肌梗死面積。
小結
冠脈無復流仍然是再灌注治療時代面臨的一個復雜問題，雖然近年來藥物和介入治療技術的進步，無復流的防治研究取得了一定成績，但仍沒有實現(xiàn)突破性進展，其對患者預后的負面影響仍不容忽視。今后，隨著診斷技術的進步，必將促成對無復流發(fā)生機制的重新認識，而新的基于保護微血管內皮結構和功能的研究，將為冠脈無復流的探索注入新的內涵，帶來新的希望。
來源：冠脈無復流存在復雜性與艱巨性，[531].醫(yī)師報,2017-12-28（13）
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