一、商保能不能撐起中國醫(yī)藥創(chuàng)新患者、藥企、醫(yī)院、保司四方共盈？
“如果只有商保，能不能支撐起中國醫(yī)藥創(chuàng)新？什么樣的商保能支撐這樣的創(chuàng)新？如何建設這樣的商保？”——來自中國藥促會醫(yī)藥政策專業(yè)委員會副主任委員、國家罕見病診療與保障專家委員會委員劉軍帥的“靈魂拷問”，如同三把手術刀，精準剖開了中國醫(yī)藥創(chuàng)新與支付體系間的矛盾肌理。
與此同時，上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任金春林提出的“搓麻將也可能四方共贏”理論，則用市井智慧為商保與醫(yī)藥創(chuàng)新的關系寫下注腳：患者、藥企、醫(yī)院、保司，或許能在博弈中找到共同的“胡牌”路徑。博弈背后，有患者“用不起救命藥”的焦慮，有藥企“研發(fā)投入大、回報周期長”的嘆息，也有醫(yī)保基金優(yōu)先?；?、長期可持續(xù)發(fā)展的考慮。
如果醫(yī)保是藥企商業(yè)化唯一的獨木橋，遲早將不堪重負，商保能否化身“諾亞方舟”，載著中國醫(yī)藥駛向創(chuàng)新的新大陸？《中國商業(yè)健康險創(chuàng)新藥支付白皮書（2024）》數據顯示，2023年商保對創(chuàng)新藥支付規(guī)模達74億元，雖然僅占市場總額的5.3%，但增速驚人——2019-2023年復合增長率超20%。
惠民保、百萬醫(yī)療險等產品，專攻醫(yī)保覆蓋不到的“地帶”。例如，PD-1抑制劑“O藥”和“K藥”雖未進醫(yī)保，卻分別通過160+種和130+種惠民保實現“曲線救國”；某120萬一針的細胞治療產品，通過商保覆蓋30個城市。
2020年橫空出世的惠民保，堪稱商保界的“流量明星”。參保人數超1.2億、保費破百億、覆蓋藥品從幾十種增至數百種?；菝癖５淖畲髢?yōu)勢是打破了商保“嫌貧愛富”的魔咒：允許帶病投保、覆蓋高齡人群，甚至將海外未上市藥物納入報銷（如海南博鰲特藥險）。
但惠民保的“人設”也有裂痕：2023年其對創(chuàng)新藥的理賠金額僅15億元，面對1400億的市場規(guī)模，如同“杯水車薪”。更尷尬的是，部分產品因賠付率過高陷入“虧損-停售”的死亡螺旋，讓這場“普惠盛宴”顯得步履蹣跚。
二、商保煽動翅膀 牽動醫(yī)藥市場
支付端的“鯰魚效應”
商保對醫(yī)藥市場最直接的沖擊，在于重構支付邏輯。在傳統(tǒng)醫(yī)保談判中，藥企往往被迫接受“50萬不談，30萬不進”的砍價規(guī)則。而商保通過丙類目錄、特藥險等機制，為藥企提供了“價格分層”的可能：高值藥可先通過商保驗證市場，再考慮醫(yī)保準入。這種“雙軌制”既保護了藥企的定價權，又為患者提供了階梯式選擇。
《每日經濟新聞》報道的數據顯示，2023年商保對腫瘤創(chuàng)新藥的支付比例已升至9%，部分藥品的商保賠付額占比超10%。
研發(fā)端的“蝴蝶效應”
商保的影響已超越支付環(huán)節(jié)，向研發(fā)上游滲透。波士頓咨詢的研究表明，商保通過支付規(guī)模增長、風險對沖機制和政策協同，顯著提升了創(chuàng)新藥企的估值預期。這一結論已被國內頭部藥企的業(yè)績表現和資本市場反饋所驗證。
未來，隨著商保支付占比的進一步提升（根據《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》的預測，預計2035年達4400億元），其對藥企估值的正向影響將更加顯著。以信達生物為例，其PD-1產品通過商保渠道實現院外放量，資本市場隨即給出更高溢價。這一“支付-研發(fā)-投資”的正向循環(huán)，可能是中國創(chuàng)新藥企打破“融資-燒錢-IPO-破發(fā)”怪圈的關鍵。更深遠的影響在于，商保正在重塑疾病賽道的研發(fā)優(yōu)先級。
由于商保更關注慢性病、腫瘤等長期治療需求，藥企開始調整管線布局：糖尿病、高血壓相關創(chuàng)新藥研發(fā)投入同比增長遠超行業(yè)平均水平。生態(tài)端的“多米諾效應”商保的終極野心是構建“醫(yī)療-醫(yī)藥-保險”的鐵三角生態(tài)。
鎂信健康、圓心惠保等第三方平臺，通過整合特藥供應、健康管理、保險理賠，打造出“藥品+服務”的一站式解決方案。而AI技術的加入，更讓這個生態(tài)充滿科幻感：清華大學的BioMedGPT-R模型能預測藥物療效與保險賠付風險，實現“千人千險”的精準定價。未來的藥企銷售代表，或許會手持兩份PPT——一份給醫(yī)生講療效，另一份給保司算賠付率，畢竟“賣藥先賣保險”已成新常態(tài)。
政策能否解決商保最大發(fā)展障礙？
商保發(fā)展的最大障礙，莫過于醫(yī)療數據的碎片化。
醫(yī)院、醫(yī)保、商保系統(tǒng)間的數據壁壘，讓保險精算師們常陷入“盲人摸象”的窘境。
例如，某惠民保產品因無法獲取參保人的健康檔案，被迫將肺癌患者與健康人群混同定價，最終因賠付暴雷停售。解決之道或許藏在政策工具箱里：上海已試點醫(yī)保與商保數據共享，而《中國商業(yè)健康險創(chuàng)新藥支付白皮書》則呼吁建立國家級醫(yī)療數據平臺，用區(qū)塊鏈技術保障隱私安全。當前商保市場呈現“高端不足、低端扎堆”的畸形格局：惠民保、百萬醫(yī)療險等同質化嚴重，而針對帶病體、罕見病的高端產品寥寥無幾。
破局需從供給側改革入手：中再壽險建議開發(fā)“帶病體特藥險”“門診慢病險”等細分產品，而政策層面可通過稅收優(yōu)惠鼓勵創(chuàng)新試點。此外，“分不清重疾險和醫(yī)療險”“以為買了惠民保就能報銷所有藥”……消費者的認知誤區(qū)，讓商保的普及效果大打折扣。
多方信息表明，惠民保參保人對免賠額和特藥目錄的認知不足是普遍現象。
對此，專家開出“藥方”：政府需主導保險科普，仿效日本“國民保險教育計劃”，用動漫、短視頻等接地氣的方式傳播知識。
2025年，即將落地的丙類藥品目錄是否是商保“星辰大海”的開端？未來商保市場的勝負手，在于能否抓住中高收入人群的“品質醫(yī)療”需求。
設想一下：某富豪罹患癌癥，可通過高端醫(yī)療險直通某頂級癌癥中心，使用最新上市的CAR-T療法，而保費賬單由AI精算師根據其基因組數據動態(tài)調整……這并非科幻場景，而是平安健康險已在探索的“超個性化保險”。
中國商保的終極目標，是成為全球醫(yī)藥市場的定價參與者。通過“一帶一路”健康險、跨境藥械支付網絡等設計，中國商保企業(yè)可助力本土藥企打破“國內地板價、海外天花板價”的困境。例如，信達生物的PD-1已通過商保渠道進入東南亞市場，實現“國內研發(fā)-全球支付”的閉環(huán)。
商保對中國醫(yī)藥發(fā)展的影響，絕非簡單的“支付渠道擴容”，而是一場從研發(fā)、支付到服務的全產業(yè)鏈變革。它如同醫(yī)藥生態(tài)的“催化劑”，加速創(chuàng)新價值的釋放，重構市場規(guī)則的邊界。盡管前路仍有數據孤島、產品內卷等“路障”，但正如行業(yè)戲言：“當醫(yī)保在‘靈魂砍價’時，商保正在為醫(yī)藥創(chuàng)新‘充值信仰’。”
當藥企擺脫“醫(yī)保依賴癥”，商保修煉成“數據狂魔”，患者升級為“精算專家”，整個醫(yī)療生態(tài)正在上演權力的游戲。
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