CAR-T 細(xì)胞療法在治療復(fù)發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤方面已展現(xiàn)出令人矚目的療效。

       然而，當(dāng)前的自體 CAR-T 技術(shù)受到制造流程復(fù)雜、存儲(chǔ)運(yùn)輸要求高、等待時(shí)間漫長(zhǎng)以及成本高昂等因素的嚴(yán)重限制。

       體內(nèi) CAR-T（in vivo CAR-T）細(xì)胞療法直接將 CAR 轉(zhuǎn)基因遞送至體內(nèi)的內(nèi)源性 T 細(xì)胞，在體內(nèi)原位將其重編程為 CAR-T 細(xì)胞，這更像是一種現(xiàn)貨型產(chǎn)品，而非定制藥物，這省去了 T 細(xì)胞分離提取、體外 CAR-T 細(xì)胞制造、擴(kuò)增，以及淋巴細(xì)胞清除等步驟。

       盡管一些臨床前研究已將慢病毒載體用于 in vivo CAR-T 細(xì)胞工程，但臨床證據(jù)仍十分匱乏。

       2025 年 7 月 2 日，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院梅恒教授團(tuán)隊(duì)在國(guó)際頂尖醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》（The Lancet）上發(fā)表了題為：In-vivo B-cell maturation antigen CAR T-cell therapy for relapsed or refractory multiple myeloma 的臨床研究論文。

       該研究報(bào)道了 In-vivo CAR-T 細(xì)胞療法在多發(fā)性骨髓瘤患者中的 first in human 臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，有效治療了 4 名復(fù)發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤患者，這標(biāo)志著體內(nèi)細(xì)胞療法已從概念驗(yàn)證和臨床前探索階段穩(wěn)步邁入了關(guān)鍵的臨床轉(zhuǎn)化期及臨床早期。

       ESO-T01 是一種基于納米抗體靶向、具備免疫屏蔽功能的慢病毒載體，用于體內(nèi) T 細(xì)胞工程化改造，該載體搭載的是靶向 BCMA 的人源化單域抗體 CAR，由 EsoBiotec（阿斯利康子公司）和普瑞金合作開(kāi)發(fā)。

       為了規(guī)避慢病毒對(duì)哺乳動(dòng)物細(xì)胞的廣泛嗜性，開(kāi)發(fā)人員對(duì)其 VSVG 蛋白的關(guān)鍵氨基酸殘基進(jìn)行了突變，此外，病毒膜經(jīng)工程化改造過(guò)表達(dá)了 CD47 蛋白（防止被單核吞噬系統(tǒng)所吞噬）和抗 TCR 納米抗體（實(shí)現(xiàn)對(duì) T 細(xì)胞的特異性靶向），還敲除了主要組織相容性復(fù)合體 I 類（MHC-I）基因以降低免疫原性。該 CAR 結(jié)構(gòu)的上游區(qū)域包含一個(gè) T 細(xì)胞特異性合成啟動(dòng)子，由抗 BCMA 重鏈可變區(qū)、人 CD8 鉸鏈和跨膜區(qū)、4-1BB 共刺激區(qū)以及 CD3ζ 激活區(qū)組成。

       ESO-T01 在臨床前小鼠模型中已顯示出良好的安全性和有效性。在這篇論文中，研究團(tuán)隊(duì)介紹了一項(xiàng)正在進(jìn)行中的單臂、開(kāi)放標(biāo)簽、劑量遞增的 1 期臨床試驗(yàn)中首批 4 例復(fù)發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤患者接受最低劑量 ESO-T01 治療的 first in human 數(shù)據(jù)，以評(píng)估該細(xì)胞療法安全性、耐受性和初步療效。

       研究團(tuán)隊(duì)在 2024 年 11 月 19 日至 2025 年 1 月 20 日期間，招募了 4 名成年（年齡≥18 歲）多發(fā)性骨髓瘤患者，這些患者經(jīng)證實(shí)表達(dá) BCMA，且至少已接受過(guò)二線治療方案，但仍出現(xiàn)疾病進(jìn)展或?qū)γ庖哒{(diào)節(jié)劑和蛋白酶體抑制劑耐藥，并具有可測(cè)量的疾病。

       其中，患者 1 已發(fā)展為五藥耐藥疾病，并伴有多部位髓外病變?；颊?2 在出現(xiàn)兩個(gè)骨旁腫塊之前接受了自體造血干細(xì)胞移植?；颊?3 經(jīng)過(guò) 4 次治療均無(wú)效，出現(xiàn)了廣泛的髓外病變?；颊?4 接受過(guò) BCMA-GPRC5D CAR-T 細(xì)胞治療，但無(wú)響應(yīng)。

       這 4 名患者均接受了一次 ESO-T01 靜脈輸注，起始劑量為 2.0×108 轉(zhuǎn)導(dǎo)單位，且在輸注前未進(jìn)行過(guò)外周血單個(gè)核細(xì)胞采集和淋巴細(xì)胞清除。預(yù)先給予了鹽酸異丙嗪治療，根據(jù)臨床醫(yī)生的判斷，還使用了丁苯羥酸栓劑以預(yù)防輸注后體溫急劇上升。根據(jù)患者 1 的輸注后反應(yīng)，對(duì)患者2、3、4 在輸注前額外給予 20 毫克地塞米松。在 ESO-T01 輸注后，所有 4 名患者均接受了 24 小時(shí)的心電圖監(jiān)測(cè)，并在最初的 48 小時(shí)內(nèi)與其他人員隔離，以作為安全預(yù)防措施（這項(xiàng)措施在方案中并未預(yù)先規(guī)定，而是出于對(duì)可能發(fā)生的交叉感染的擔(dān)憂而采取的）。

       輸注后，所有 4 名患者在第一天內(nèi)均出現(xiàn)了急性炎癥反應(yīng)，這些反應(yīng)都具有相似的時(shí)間模式：先是發(fā)冷，隨后在 3 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱持續(xù) 6-18 小時(shí)?；颊?1、2 和 4 出現(xiàn)了需要血管加壓藥支持的低血壓?；颊?1 和 4 出現(xiàn)了需要補(bǔ)充氧氣的低氧血癥。患者 1 還表現(xiàn)出輕度意識(shí)障礙和雙上肢震顫。頭顱 CT 檢查未見(jiàn)有臨床意義的異常?；颊?1 在使用地塞米松（10 毫克）和丙種球蛋白治療后，所有癥狀均在 48 小時(shí)內(nèi)消失?；颊?3 自述頭痛和腿部肌肉酸痛，經(jīng)對(duì)癥治療后，所有臨床癥狀均消失。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)顯示細(xì)胞因子、C 反應(yīng)蛋白、鐵蛋白和肝酶出現(xiàn)短暫升高。對(duì)所有患者均進(jìn)行了細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）評(píng)估，患者 1、2 和 4 出現(xiàn)了 3 級(jí) CRS，患者 3 出現(xiàn)了 1 級(jí) CRS。輸注后 12 小時(shí)內(nèi)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)急劇下降，隨后在 48 小時(shí)內(nèi)逐漸恢復(fù)。在第 8-12 天期間，所有患者均出現(xiàn) 1 級(jí) CRS，表現(xiàn)為發(fā)熱，持續(xù) 1-4 天。IL-6 和 IL-10 出現(xiàn)第二個(gè)峰值。

       值得注意的是，患者 4 的腦脊液中腫瘤負(fù)荷最高，在第 8 天出現(xiàn)了 1 級(jí)免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（ICANS）。通過(guò)使用糖皮質(zhì)激素，細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）和免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（ICANS）均得到了完全控制。

       輸注后出現(xiàn)了 3 至 4 級(jí)血液學(xué)毒性反應(yīng)，包括中性粒細(xì)胞減少（患者 1、2 和 4）、白細(xì)胞減少（患者 2 和 4）、血小板減少（患者 3 和 4）以及淋巴細(xì)胞減少（患者 2、3 和 4），但大多數(shù)這些毒性反應(yīng)在隨訪期間恢復(fù)到了基線水平。在 28 天內(nèi)，患者 2 和 4 出現(xiàn)了肺部感染，經(jīng)抗生素治療后得到控制。輸注后，患者的尿液、唾液和腦脊液中均未檢測(cè)到慢病毒，外周血中的慢病毒滴度在輸注后的前 12 小時(shí)內(nèi)達(dá)到峰值，到輸注后 48 小時(shí)幾乎降至檢測(cè)不到的濃度。值得注意的是，患者 4 的慢病毒滴度峰值最高，這與其第 1 天細(xì)胞因子水平升高相吻合。

       截至 2025 年 4 月 1 日，所有 4 名患者均已完成 2 個(gè)月的隨訪，其中前兩名患者已完成 3 個(gè)月的隨訪?；颊?1 在第 2 個(gè)月時(shí)達(dá)到嚴(yán)格的完全緩解，髓內(nèi)和髓外病灶全部消失，患者 2 在第 28 天時(shí)達(dá)到嚴(yán)格的完全緩解，病灶完全消失。患者 3 和 4 均有部分緩解，腫瘤病灶縮小，且在第 28 天骨髓中微小殘留病灶轉(zhuǎn)陰。在 2 個(gè)月的隨訪中，患者 3 的血清蛋白電泳和游離輕鏈濃度恢復(fù)正常，患者 4 的這兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)一步降低。

       外周血中的 CAR-T 細(xì)胞在第 4-8 天首次被檢測(cè)到，在第 10-17 天達(dá)到峰值，同時(shí)在骨髓、腫瘤組織、胸腔積液和腦脊液中也能檢測(cè)到。在患者 2 中，基線和第 10 天腫瘤活檢的免疫組化顯示，CD38+ CD138+ BCMA+ 腫瘤細(xì)胞顯著減少，同時(shí)腫瘤微環(huán)境中 CD3+ T 細(xì)胞浸潤(rùn)明顯。然后，研究團(tuán)隊(duì)分析了在擴(kuò)增高峰期 CAR+ T 細(xì)胞的表型特征?；颊?1 的 CAR+ T 細(xì)胞中具有中央記憶表型的比例更高，而患者 2 和 4 的初始型和中央記憶型 CAR+ T 細(xì)胞數(shù)量更多?；颊?3 的 CAR+ T 細(xì)胞中效應(yīng)細(xì)胞和 CD28- CD57+ 衰老 T 細(xì)胞富集，這與其不利的 CAR-T 細(xì)胞擴(kuò)增相對(duì)應(yīng)。外周血中 CAR-T 細(xì)胞的流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)顯示，CD3- 淋巴細(xì)胞和 NK 細(xì)胞中的 CAR 表達(dá)水平較低。但造血細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞中的脫靶轉(zhuǎn)導(dǎo)仍需進(jìn)一步研究，且需通過(guò)長(zhǎng)期隨訪監(jiān)測(cè)其致瘤性。

       迄今為止，僅有一例 in vivo CAR-T 細(xì)胞治療 B 細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）的病例被報(bào)道（來(lái)自鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院張毅教授團(tuán)隊(duì)，細(xì)胞療法由濟(jì)因生物開(kāi)發(fā)）【2】，在該病例中，慢病毒與 T 細(xì)胞一同輸注以實(shí)現(xiàn)體內(nèi)轉(zhuǎn)導(dǎo)，并保留了單采和輸注前的淋巴細(xì)胞耗竭。

       因此，《柳葉刀》報(bào)道的這項(xiàng)研究是首個(gè)采用 in vivo CAR-T 細(xì)胞治療多發(fā)性骨髓瘤的病例系列。ESO-T01 的起始劑量設(shè)定為按體重計(jì)算的小鼠有效劑量的人體等效劑量的十分之一。ESO - T01的起始劑量設(shè)定為人體等效劑量的十分之一，該劑量基于小鼠的有效劑量按體重計(jì)算得出。這一劑量顯著低于之前在非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物中報(bào)道的劑量（7.5×109轉(zhuǎn)導(dǎo)單位/千克體重），且具有良好的耐受性。盡管劑量地，但輸注后 0-28 天內(nèi)的最大濃度和曲線下面積與 Idecabtagene Vicleucel（BMS 開(kāi)發(fā)已上市 BCMA CAR-T 細(xì)胞療法）和 Ciltacabtagene Autoleucel（傳奇生物開(kāi)發(fā)的已上市 BCMA CAR-T 細(xì)胞療法）相當(dāng)。輸注后，淋巴細(xì)胞急劇減少，這可能是由于抗 TCR 納米抗體激活后，T 細(xì)胞從循環(huán)中遷移所致。早期階段的反應(yīng)很可能源于病毒介導(dǎo)的急性免疫激活，在后期階段，細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）的發(fā)展與 CAR-T 細(xì)胞的擴(kuò)增相一致。

       該病例系列研究的總體結(jié)果突顯了 ESO-T01 對(duì)復(fù)發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤的潛在治療效果。該病例系列可提供有用的數(shù)據(jù)，或能為未來(lái)有關(guān) in vivo CAR-T 細(xì)胞療法的研究提供參考。

       論文鏈接：

       1. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(25)01030-X/fulltext

       2. https://jitc.bmj.com/content/12/Suppl_3/A1712