7月10日，2025醫(yī)保藥品目錄調(diào)整方案正式公布，調(diào)整方案在延續(xù)以往“保基本、促創(chuàng)新”基調(diào)的基礎(chǔ)上，呈現(xiàn)出三大核心特點與創(chuàng)新方向，同時對醫(yī)藥企業(yè)的策略布局提出了新要求。
基本醫(yī)保與商保創(chuàng)新藥目錄同步調(diào)整
“雙目錄同步調(diào)整”是一大亮點。今年首次將基本醫(yī)保目錄與商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄（商保目錄）并行推進，既保障基本醫(yī)療需求，又為高臨床價值但暫未納入醫(yī)保的創(chuàng)新藥開辟新通道。商保目錄聚焦5年內(nèi)上市的新藥、罕見病用藥等，不占用醫(yī)?；穑一颊呤褂眠@些藥品的病例不納入醫(yī)?？刭M考核，為藥企提供了差異化市場空間。
精確支持創(chuàng)新藥
其次，“精準支持創(chuàng)新”的導(dǎo)向更加明確。政策不僅對1類新藥、兒童用藥、罕見病用藥等給予評審傾斜，還允許符合條件的創(chuàng)新藥在續(xù)約時申請重新談判，避免因簡單降價削弱企業(yè)研發(fā)動力。例如，部分1類新藥即使觸發(fā)降價機制，降幅也可能低于常規(guī)標準，這對創(chuàng)新型企業(yè)是重大利好。
規(guī)則的透明化與靈活性并存
值得一提是此次目錄調(diào)整工作，醫(yī)保局無論是文件發(fā)布的及時性、專業(yè)性，還是與企業(yè)的溝通方面，都體現(xiàn)了非常高的透明度及靈活性。在目錄調(diào)整征求意見稿出來之前，就已經(jīng)有各種形式的專家研討會、企業(yè)閉門會進行理念、方法及問題的溝通。
征求意見稿發(fā)布當(dāng)天，同時發(fā)布另一重磅的文件---國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》的通知，在醫(yī)保與衛(wèi)健兩大部門層面上達成了共識并有具體舉措出臺。
7月10日，正式調(diào)整方案發(fā)布之后，7月11日國家醫(yī)保局又發(fā)出通知，將于7月13日（周日）召開2025年藥品目錄調(diào)整企業(yè)答疑會，進行面對面輔導(dǎo)。
上述種種舉措，對藥企而言，在政策上能夠理解目錄調(diào)整的邏輯及技術(shù)路徑，在方法上，也能通過及時出臺的各種文件、指引及面對面輔導(dǎo)，明白實操層面的工作，對于企業(yè)而言，大大提高了工作效率。
目錄調(diào)整在方式上的創(chuàng)新
評審機制上，首次實行“綜合組+專業(yè)組聯(lián)合評審”，通過臨床分組、集體討論與個人評分結(jié)合的方式，確保評審兼顧專業(yè)性與公平性。此外，商保目錄的設(shè)立打破了傳統(tǒng)醫(yī)保“一刀切”模式，允許企業(yè)根據(jù)產(chǎn)品特性選擇申報路徑，甚至同時參與兩個目錄的競爭，增加了市場準入的靈活性。
對醫(yī)藥企業(yè)的影響
機會方面，創(chuàng)新藥尤其是罕見病、兒童用藥領(lǐng)域?qū)⒂瓉砜焖贉嗜氪翱凇Ｉ瘫Ｄ夸浀耐瞥鰹槠髽I(yè)提供了補充市場機會，尤其適合那些臨床價值高但價格較高的藥品。
同時，談判規(guī)則中對續(xù)約藥品的差異化處理（如滿4年降幅減半）降低了長期產(chǎn)品的市場風(fēng)險。
挑戰(zhàn)則集中在價格壓力與數(shù)據(jù)合規(guī)性上。醫(yī)保支付標準的分檔降價機制要求企業(yè)精準預(yù)測市場用量，而商保目錄的準入雖不依賴醫(yī)?；?，但需額外準備經(jīng)濟性以外的臨床價值證據(jù)。此外，申報材料中“參照藥品”選擇和支付范圍界定直接影響評審結(jié)果，企業(yè)需在醫(yī)學(xué)證據(jù)與市場策略間找到平衡。
總體而言，2025年醫(yī)保調(diào)整政策在鼓勵創(chuàng)新與保障公平之間尋求突破，企業(yè)需加強研發(fā)投入、優(yōu)化定價策略，并借助數(shù)字化工具提升申報效率，才能在動態(tài)調(diào)整的市場環(huán)境中搶占先機。
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